Le LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) s’est imposé depuis plusieurs décennies comme la technique de référence en chirurgie réfractive pour corriger les défauts visuels tels que la myopie, l’astigmatisme et l’hypermétropie. Si de nombreux patients identifient cette intervention sous le terme générique « d’opération au laser », le LASIK moderne repose en réalité sur l’action combinée et successive de deux lasers complémentaires : le laser femtoseconde et le laser excimer.
Cette approche chirurgicale, souvent qualifiée de « 100 % laser » ou de « Femto-LASIK », remplace l’ancien outil mécanique à lame (le microkératome) par une procédure optique contrôlée par ordinateur. Comprendre le fonctionnement distinct et la synergie de ces deux technologies permet aux patients d’appréhender le déroulement de leur intervention avec sérénité et clarté.
Le laser femtoseconde : la création haute précision du volet cornéen
La première étape de la chirurgie LASIK consiste à accéder au stroma cornéen : couche intermédiaire et résistante de la cornée où doit être appliquée la correction optique. Pour ce faire, le chirurgien doit soulever une fine lamelle de tissu superficiel appelée volet cornéen ou capot.
Le laser femtoseconde est un laser infrarouge qui émet des impulsions lumineuses d’une durée extrêmement courte, de l’ordre de la femtoseconde (un milliardième de milliseconde). Cette vitesse d’émission produit un phénomène physique appelé photodisruption. Le laser concentre son énergie en un point microscopique sous la surface de la cornée, provoquant la formation de micro-bulles de gaz de dioxyde de carbone et d’eau. En juxtaposant des millions de ces micro-bulles à une profondeur rigoureusement programmée, le laser sépare les fibres de la cornée sans découpe mécanique ni échauffement thermique des tissus environnants.
Le chirurgien définit sur mesure les paramètres du volet pour chaque œil : son épaisseur (généralement entre 90 et 110 micromètres), son diamètre, ainsi que la géométrie de sa charnière qui maintient le volet rattaché au reste de la cornée. La précision micrométrique du laser femtoseconde offre une découpe uniforme, régulière et parfaitement prévisible. Cette régularité garantit une réapplication idéale du volet à la fin de la procédure, favorisant une adhésion immédiate par capillarité et réduisant considérablement les risques de complications mécaniques historiques observées autrefois avec les lames mécaniques.
Le laser excimer : le remodelage sur mesure de la réfraction
Une fois le volet cornéen délicatement soulevé par le chirurgien, la deuxième phase de l’intervention débute avec l’intervention du laser excimer. Ce second laser assure la correction optique proprement dite.
Le laser excimer utilise un rayonnement ultraviolet d’une longueur d’onde de 193 nanomètres. Contrairement au laser femtoseconde qui sépare le tissu en profondeur, le laser excimer agit par photo-ablation réfractive. Il rompt directement les liaisons moléculaires des protéines du stroma cornéen sans altérer les cellules adjacentes et sans dégagement de chaleur. Chaque impulsion du laser excimer retire une quantité infinitésimale de matière cornéenne, de l’ordre de 0,25 micromètre.
La forme du traitement appliqué par le laser excimer dépend directement du défaut visuel à corriger :
Pour la myopie, le laser aplatit le centre de la cornée en retirant davantage de tissu au milieu qu’en périphérie, réduisant ainsi une puissance optique excessive.
Pour l’hypermétropie, le laser creuse une gouttière circulaire en périphérie pour bomber le centre de la cornée et augmenter sa puissance de focalisation.
Pour l’astigmatisme, le laser sculpte la cornée de façon asymétrique le long d’un axe spécifique afin de lui redonner une courbure homogène et sphérique.
Pendant toute la durée d’application du laser excimer (généralement 10 à 30 secondes) un système de suivi appelé eye-tracker analyse les micro-mouvements de l’œil plusieurs centaines de fois par seconde. Si le patient déplace involontairement son regard, le faisceau laser réaligne sa trajectoire en temps réel ou interrompt instantanément ses tirs, garantissant un centrage parfait du traitement réfractif.
La synergie des deux lasers : sécurité et récupération visuelle
L’association du laser femtoseconde et du laser excimer dans la procédure du Femto-LASIK apporte des bénéfices significatifs en matière de sécurité opératoire et de confort post-opératoire.
Après le travail du laser excimer, le volet créé par le laser femtoseconde est repositionné sur le stroma remodelé. L’emboîtement des berges de la découpe, sculptées au laser avec un angle biseauté spécifique, assure une stabilité mécanique immédiate. Il n’y a aucune suture nécessaire. Le volet protège directement la zone traitée, ce qui explique la rapidité de la restauration visuelle.
La plupart des patients constatent une amélioration nette de leur acuité visuelle dès le soir même de l’intervention, et peuvent reprendre une activité quotidienne normale, y compris le travail sur écran et la conduite, dès le lendemain de la procédure sous réserve du respect des consignes d’hygiène et de l’instillation des collyres prescrits.
Tableau synthétique : comparaison des fonctions des deux lasers en LASIK
Le tableau ci-dessous résume de manière pragmatique le rôle distinct de chaque plateforme laser au cours de la procédure opératoire.
| Caractéristiques | Laser Femtoseconde | Laser Excimer |
| Étape de l’intervention | 1ère étape (Création du volet cornéen) | 2ème étape (Correction optique) |
| Longueur d’onde | Infrarouge (1053 nm) | Ultraviolet (193 nm) |
| Mode d’action physique | Photodisruption (séparation de tissu par micro-bulles) | Photo-ablation (vaporisation moléculaire du stroma) |
| Rôle chirurgical | Création du volet cornéen (capot superficiel) | Remodelage de la courbure de la cornée |
| Paramètres ajustés | Épaisseur, diamètre et charnière du volet | Profil d’ablation selon la myopie, astigmatisme ou hypermétropie |
| Système de sécurité associé | Anneau de succion et contrôle informatique de profondeur | Eye-tracker dynamique avec suivi des mouvements en temps réel |
| Temps d’action effectif | Environ 6 secondes par œil | Environ 10 à 30 secondes par œil |
Foire aux questions
Le laser femtoseconde brûle-t-il la cornée pendant la découpe ?
Non. Le laser femtoseconde fonctionne par un procédé photomécanique appelé photodisruption et non par un effet thermique. Les impulsions ultra-courtes créent des micro-bulles de gaz qui séparent les couches du tissu cornéen sans élever la température de la cornée et sans endommager les cellules environnantes.
Que se passe-t-il si le laser excimer s’interrompt pendant le traitement ?
Le laser excimer est couplé à un système informatique de guidage et à un eye-tracker ultra-rapide. Si vous bougez l’œil au-delà d’une certaine marge de sécurité ou si vous perdez la mire lumineuse du regard, le laser suspend instantanément ses tirs. Dès que votre œil se recentre, le traitement reprend exactement là où il s’était arrêté sans compromettre le résultat optique.
Est-ce que les deux lasers sont appliqués au même endroit dans la salle d’opération ?
Les plateformes de chirurgie réfractive moderne regroupent les deux lasers dans une même salle opératoire. Le patient est allongé sur un brancard automatisé qui se déplace doucement du laser femtoseconde vers le laser excimer en quelques secondes, garantissant un enchaînement fluide lors des deux phases du LASIK.
Tous les LASIK sont-ils réalisés avec ces deux lasers ?
Aujourd’hui, la grande majorité des chirurgies LASIK sont réalisées en 100 % laser (Femto-LASIK). L’utilisation de l’ancien rabot mécanique (microkératome) pour créer le volet est devenue très rare dans la pratique contemporaine, en raison de la précision et du profil de sécurité nettement supérieurs apportés par le laser femtoseconde.
Dr Kevin Pierné, chirurgien ophtalmologue à Montauban