Il est fréquent d’associer plusieurs anomalies de la réfraction au sein d’un même œil. Parmi ces combinaisons, la coexistence d’une myopie et d’un astigmatisme représente l’un des motifs de consultation les plus courants en chirurgie réfractive. De nombreux patients, contraints au quotidien par des verres correcteurs complexes ou des lentilles spécifiques, s’interrogent sur la faisabilité d’une prise en charge chirurgicale globale. La question de savoir s’il faut choisir quel défaut corriger en priorité ou s’il est possible de les traiter simultanément revient de façon récurrente. La réponse médicale est claire : la chirurgie réfractive moderne permet de corriger la myopie et l’astigmatisme au cours d’une seule et même intervention, grâce à une modélisation sur mesure de la cornée.
Comprendre l’association de la myopie et de l’astigmatisme
Pour appréhender le principe de la correction simultanée, il convient d’analyser la nature anatomique de ces deux défauts visuels. La myopie est une anomalie de longueur ou de puissance de l’œil : le globe oculaire est trop long ou le système optique trop puissant. Les rayons lumineux convergeant en avant de la rétine, la vision de loin devient floue, tandis que la vision de près reste nette. Sur le plan géométrique, la cornée d’un œil myope présente une courbure trop prononcée mais globalement sphérique, comparable à un ballon de football.
L’astigmatisme, en revanche, découle d’une irrégularité de la courbure de la cornée (ou plus rarement du cristallin). Au lieu de présenter une forme parfaitement sphérique, la cornée astigmate possède deux méridiens principaux avec des rayons de courbure différents, dessinant une surface ovale semblable à un ballon de rugby. Cette déformation entraîne une focalisation des rayons lumineux en plusieurs points distincts en avant ou en arrière de la rétine. Le patient perçoit alors des contours flous ou dédoublés, de près comme de loin, et peut confondre des lettres visuellement proches comme le H, le M ou le N.
Lorsqu’un patient cumule myopie et astigmatisme, la surface de sa cornée est à la fois trop bombée dans sa globalité et déformée selon un axe précis. Les verres de lunettes combinent alors une puissance sphérique (pour la myopie) et une puissance cylindrique associée à un axe en degrés (pour l’astigmatisme).
La technologie laser au service d’une correction combinée
La chirurgie laser (chirurgie réfractive cornéenne) repose sur le principe de la photo-ablation : le laser excimer retire du tissu cornéen à l’échelle microscopique pour sculpter à nouveau la surface de l’œil et lui redonner une courbure optique optimale.
Pour traiter la myopie seule, le laser aplatit le centre de la cornée de manière homogène. Pour traiter l’astigmatisme seul, le laser délivre des impacts de façon asymétrique le long d’un axe spécifique afin de régulariser la courbure et de lui rendre une forme sphérique. Lorsque les deux anomalies sont présentes, le profil d’ablation est calculé par un logiciel informatique de haute précision pour combiner ces deux actions géométriques en un passage unique.
Les deux principales techniques de chirurgie laser permettent ce traitement combiné :
Le LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) consiste à découper un fin volet cornéen superficiel à l’aide d’un laser femtoseconde, à le soulever, puis à appliquer le laser excimer dans l’épaisseur du stroma cornéen avant de reposer le volet. Cette méthode assure une récupération visuelle très rapide et peu douloureuse.
La PKR (Photokératectomie Réfractive) consiste à retirer la couche superficielle de la cornée (l’épithélium) avant d’appliquer le laser excimer directement à la surface du stroma. L’épithélium se régénère ensuite naturellement en quelques jours. Cette technique est privilégiée lorsque la cornée est plus fine ou présente des caractéristiques anatomiques particulières.
Dans les deux cas, la plateforme laser utilise un système de suivi des mouvements oculaires en temps réel, appelé eye-tracker, couplé à un contrôle de la cyclotorsion. Ce dispositif permet de compenser les légères rotations involontaires de l’œil du patient lorsqu’il passe de la position assise à la position allongée, garantissant ainsi que l’axe exact de l’astigmatisme soit respecté à la fraction de degré près durant la délivrance du laser.
La solution par implant en cas de contre-indication au laser
Lorsque la chirurgie laser n’est pas envisageable, notamment en présence d’une myopie très forte, d’un astigmatisme élevé ou d’une cornée trop fine, l’option des implants intraoculaires offre une alternative sûre.
Pour les patients jeunes dont le cristallin fonctionne parfaitement, la pose d’un implant Phake (type ICL) est indiquée. Dans le cas d’un astigmatisme associé, le chirurgien utilise un implant dit « torique ». Cet implant sur mesure intègre la correction de la myopie sur toute sa surface et la correction de l’astigmatisme sur un axe précis. Lors de l’intervention, l’implant est inséré derrière l’iris et orienté très exactement selon l’axe d’astigmatisme déterminé durant le bilan pré-opératoire.
Pour les patients de plus de 50 ans touchés par la presbytie en plus de leur myopie et astigmatisme, le remplacement du cristallin par un implant multifocal ou EDOF torique (technique PRELEX) permet d’affranchir le patient de toute correction optique, à toutes les distances de vision.
L’importance capitale du bilan pré-opératoire
Si la faisabilité technique de l’intervention simultanée est aujourd’hui parfaitement établie, l’indication opératoire reste subordonnée à une analyse rigoureuse de la structure oculaire du patient.
Le bilan pré-opératoire réalisé en cabinet spécialisé comprend une topographie cornéenne de haute définition. Cet examen cartographie le relief, la courbure et l’épaisseur de la cornée (pachymétrie). L’objectif prioritaire est de dépister un astigmatisme dit « irrégulier » ou une maladie sous-jacente de la cornée appelée kératocône, caractérisée par une déformation progressive de la structure cornéenne. Le kératocône constitue une contre-indication absolue à la chirurgie laser classique.
Le bilan permet également d’évaluer la stabilité de la réfraction. La myopie et l’astigmatisme doivent être stables depuis au moins un à deux ans avant d’envisager l’acte chirurgical.
Tableau synthétique : correction combinée myopie et astigmatisme
Le tableau suivant récapitule les approches thérapeutiques selon les profils cliniques des patients présentant cette double anomalie visuelle.
| Situation clinique | Technique conseillée | Modalité de traitement de la double correction |
| Myopie et astigmatisme légers à modérés (cornée normale) | LASIK | Le laser Excimer traite le relief (myopie) et l’axe (astigmatisme) en un seul passage. |
| Cornée fine ou pratique de sports de contact | PKR (Laser de surface) | Ablation de surface combinée pour préserver l’épaisseur du stroma résiduel. |
| Myopie forte ou astigmatisme important (laser contre-indiqué) | Implant Phake (ICL Torique) | Positionnement d’une lentille intraoculaire orientée précisément sur l’axe de l’astigmatisme. |
| Presbytie associée chez le patient de plus de 50 ans | PRELEX (Implant multifocal torique) | Remplacement du cristallin par un implant corrigeant la vision de près, de loin et l’astigmatisme. |
Foire aux questions
Est-ce que l’opération de deux défauts visuels en même temps augmente le temps de l’intervention ?
Non. L’application du laser ne prend que quelques secondes supplémentaires par rapport au traitement d’un défaut unique. L’intervention globale dure en moyenne de 10 à 15 minutes par œil, la durée effective de la délivrance du laser ne dépassant généralement pas 20 à 40 secondes.
Le risque de récidive ou de sous-correction est-il plus élevé lorsqu’on opère la myopie et l’astigmatisme ensemble ?
Les algorithmes modernes des lasers réfractifs offrent une précision extrême. Néanmoins, pour les astigmatismes particulièrement forts ou complexes, une légère sous-correction résiduelle peut parfois subsister. Si l’épaisseur de la cornée le permet et après stabilisation, une retouche au laser à quelques mois d’intervalle est tout à fait envisageable pour parfait le résultat.
La récupération visuelle est-elle plus longue pour un œil myope et astigmate ?
Non, la vitesse de récupération dépend principalement de la technique utilisée (LASIK ou PKR) et non de la complexité de la formule optique corrigée. En LASIK, la vision se stabilise généralement en 24 à 48 heures. En PKR, une à deux semaines sont nécessaires pour obtenir un confort visuel optimal.
L’astigmatisme peut-il revenir après une chirurgie laser ?
Si l’astigmatisme opéré était parfaitement stable avant l’intervention et que le bilan pré-opératoire a exclu toute pathologie évolutive de la cornée, la correction apportée par le laser est définitive. Les variations anatomiques liées au vieillissement naturel de l’œil au fil des décennies restent toutefois possibles.
Dr Kevin Pierné, chirurgien ophtalmologue à Montauban